Insuficiencia Cardíaca

Definición:

Condición en donde el corazón es incapaz de bombear la cantidad de sangre suficiente para satisfacer las necesidades básicas del corazón.
Como consecuencia, los músculos de los brazos y de las piernas se cansan con mayor rapidez y los riñones no pueden funcionar con normalidad. Los riñones filtran los líquidos y productos de desecho de la sangre hacia la orina, pero, cuando el corazón no puede bombear suficientemente, los riñones funcionan de forma inadecuada, y por tanto no pueden eliminar el exceso de líquido de la sangre. Como consecuencia, aumenta la cantidad de líquido en el torrente sanguíneo y se incrementa la carga de trabajo del corazón, por lo que se establece un círculo vicioso. La insuficiencia cardíaca, como resultado, empeora.

Posibles causas:

• Dilatación de cavidades cardíacas
• Hipertrofia de la pared miocardica
• Alteraciones valvulares

Tipos:

1) Disfunción sistólica: El corazón se contrae menos enérgicamente y expulsa un menor porcentaje de la sangre que le llega. En consecuencia, permanece una mayor cantidad de sangre en las cavidades inferiores del corazón (ventrículos). El resultado es que la sangre se acumula en los pulmones, en las venas o en ambos a la vez.

La arteriopatía coronaria es una causa frecuente de disfunción sistólica. Puede afectar a zonas extensas del músculo cardíaco porque disminuye el flujo de sangre rica en oxígeno hacia este músculo, que necesita oxígeno para contraerse de manera normal. La obstrucción de una arteria coronaria puede ocasionar un infarto de miocardio, que provoca la destrucción de una zona del músculo cardíaco. Como consecuencia de ello, esa zona no puede volver a contraerse con normalidad.

La miocarditis (inflamación del músculo cardíaco), causada por una infección bacteriana, vírica o de otro tipo, puede provocar lesiones en todo el músculo cardíaco o en una parte de este y deteriorar su capacidad de bombeo.

Algunos fármacos usados en el tratamiento del cáncer y algunas sustancias tóxicas (como el alcohol) también dañan el músculo cardíaco. Algunos fármacos, como los antiinflamatorios no esteroideos, causan retención de líquido en el organismo, lo cual aumenta la carga de trabajo del corazón y puede precipitar la insuficiencia cardíaca.

Las enfermedades de las válvulas cardíacas, como el estrechamiento (estenosis) de una válvula, que obstaculiza el flujo de sangre a través del corazón, o el escape retrógrado de sangre (regurgitación) por una válvula, pueden causar insuficiencia cardíaca. Tanto la estenosis como la regurgitación de una válvula someten al corazón a un esfuerzo importante, de modo que con el tiempo aumenta de tamaño y no logra bombear sangre adecuadamente. Una comunicación anormal entre las cavidades del corazón (defectos septales, ver ver Defectos en el tabique auricular y ventricular) permite que la sangre recircule dentro del corazón, lo cual hace que aumente su carga de trabajo y genera insuficiencia cardíaca.

Los trastornos que afectan el sistema de conducción eléctrica del corazón y que producen alteraciones prolongadas del ritmo cardíaco (especialmente si este se vuelve rápido o irregular) pueden causar insuficiencia cardíaca. Cuando el corazón late de manera anormal, no puede bombear la sangre eficazmente.

Algunos trastornos pulmonares, como la hipertensión arterial pulmonar, pueden alterar o dañar los vasos sanguíneos pulmonares (arterias pulmonares). Como resultado, al lado derecho del corazón se le hace más difícil bombear la sangre hacia los pulmones. Así, la persona afectada puede desarrollar cor pulmonale (también denominado corazón pulmonar o cardiopatía pulmonar, en el cual el ventrículo derecho se agranda (hipertrofia) y se presenta insuficiencia del lado derecho del corazón.

2) Disfunción diastólica: el corazón está rígido y no se relaja normalmente después de la contracción, lo cual afecta a su capacidad para llenarse de sangre. El corazón se contrae normalmente, por lo que es capaz de bombear una proporción normal de sangre fuera de los ventrículos. Algunas veces un corazón rígido compensa su llenado insuficiente con el bombeo de una cantidad de sangre mayor de la que bombea normalmente. Sin embargo, como en la disfunción sistólica, la sangre que vuelve al corazón acaba acumulándose en los pulmones y en las venas. A menudo, ambas formas de insuficiencia cardíaca se presentan juntas. 

La causa más frecuente de disfunción diastólica es la hipertensión arterial tratada de forma inadecuada. La hipertensión arterial somete al corazón a un sobreesfuerzo porque tiene que bombear la sangre más enérgicamente de lo normal, venciendo una presión mayor, para impulsarla hacia las arterias. Con el tiempo, las paredes del corazón se vuelven más gruesas (hipertrofia) y luego se endurecen. El corazón rígido no se llena de forma rápida o adecuada, de modo que con cada contracción el corazón bombea menos sangre que en condiciones normales. La diabetes causa otras alteraciones que endurecen las paredes del ventrículo.

A medida que la persona envejece, las paredes del corazón también tienden a endurecerse. La combinación de hipertensión arterial y diabetes, frecuente en las personas mayores, y el endurecimiento relacionado con la edad hacen que la insuficiencia cardíaca sea particularmente frecuente entre las personas de edad avanzada.

Mecanismos de compensación:

El organismo posee diferentes mecanismos para compensar la insuficiencia cardíaca. 

La primera respuesta del organismo al estrés, incluido el ocasionado por insuficiencia cardíaca, es la liberación de las hormonas de lucha o huída, la adrenalina y la noradrenalina . Por ejemplo, estas hormonas pueden liberarse inmediatamente después de que un infarto de miocardio lesione el corazón. La adrenalina y la noradrenalina hacen que el corazón bombee de forma más rápida y enérgica. También contribuyen a que el corazón incremente la cantidad de sangre bombeada (gasto cardíaco), a veces hasta un valor normal, y así inicialmente ayudan a compensar la disminución en la capacidad de bombeo del corazón.

Las personas que no sufren una cardiopatía se benefician, por lo general, de la liberación de estas hormonas cuando el corazón necesita realizar un mayor esfuerzo temporalmente. Sin embargo, en las personas con insuficiencia cardíaca crónica, esta respuesta sostenida aumenta la exigencia a un corazón que ya está lesionado. A largo plazo, estas demandas crecientes conducen a un deterioro adicional de la función cardíaca.

Otro de los principales mecanismos del organismo para compensar la reducción del aporte sanguíneo en la insuficiencia cardíaca es la disminución de la cantidad de sal y agua retenida por los riñones. Si hay retención de sal y agua, en lugar de ser excretadas en la orina, aumenta el volumen de sangre en el torrente sanguíneo, lo que ayuda a mantener la presión arterial. No obstante, el mayor volumen de sangre también distiende el músculo cardíaco y agranda las cavidades del corazón, especialmente los ventrículos. Al principio, cuanto más distendido está el músculo cardíaco, más enérgicamente se contrae, lo cual mejora su funcionamiento. No obstante, después de cierto nivel, la distensión ya no ayuda, sino que, por el contrario, debilita las contracciones del corazón (como ocurre cuando se estira demasiado una goma elástica). En consecuencia, la insuficiencia cardíaca empeora.

Otro mecanismo de compensación importante es el crecimiento de las paredes musculares de los ventrículos (hipertrofia ventricular). Cuando el corazón tiene que trabajar con más fuerza, sus paredes se distienden y se engrosan, como sucede con los músculos bíceps después de meses de entrenamiento con pesas. Al principio, las paredes engrosadas del corazón pueden contraerse más enérgicamente. Sin embargo, el engrosamiento de las paredes del corazón finalmente las vuelve rígidas, lo cual empeora la disfunción diastólica.

Síntomas:

Los síntomas más frecuentes son la dificultad respiratoria (disnea) y el cansancio, pero en las personas mayores la insuficiencia cardíaca causa síntomas imprecisos, como somnolencia, confusión y desorientación. La insuficiencia cardíaca se puede estabilizar durante periodos limitados de tiempo, pero luego progresa de forma lenta e insidiosa. Generalmente, los médicos clasifican la gravedad de la insuficiencia cardíaca en función de lo bien que la persona es capaz de llevar a cabo las actividades cotidianas. La clasificación funcional NYHA (realizada por la Asociación de cardiología de Nueva York, NYHA, por sus siglas en inglés) sigue siendo una herramienta importante para pacientes y cuidadores para comprender la gravedad de la enfermedad y el impacto en su vida.

Los principales síntomas de insuficiencia cardíaca derecha son la acumulación de líquidos e hinchazón (edema) en pies, tobillos, piernas, zona lumbar, hígado y abdomen. El lugar donde se acumula el líquido depende de la cantidad de líquido excedente y del efecto de la gravedad. Si la persona está de pie, el líquido se acumula en las piernas y en los pies. Si la persona está acostada, el líquido generalmente se acumula en la zona lumbar. Si la cantidad de líquido es grande, también se acumula en el abdomen. La acumulación de líquido en el hígado o en el estómago puede producir náuseas, meteorismo y pérdida de apetito. Finalmente, los alimentos no se absorben bien, lo cual tiene como resultado la pérdida de peso y de masa muscular. Este trastorno se denomina caquexia cardíaca.

La insuficiencia cardíaca izquierda produce una acumulación de líquido en los pulmones que causa dificultad respiratoria (disnea). Al principio, la disnea se presenta solo durante el ejercicio, pero a medida que la insuficiencia cardíaca avanza, aparece cada vez con menores esfuerzos hasta que finalmente se presenta incluso en reposo. Las personas con insuficiencia cardíaca izquierda grave pueden sentir dificultad respiratoria cuando están acostadas (un trastorno denominado ortopnea, porque la fuerza de la gravedad hace que llegue más líquido a los pulmones. Estas personas frecuentemente se despiertan sin aliento o con sibilancias (una enfermedad llamada disnea paroxística nocturna). El hecho de sentarse hace que parte del líquido se evacue hacia la parte inferior de los pulmones y esto facilita la respiración. Las personas con insuficiencia cardíaca izquierda también experimentan cansancio y debilidad al realizar actividades físicas, porque sus músculos no están recibiendo la cantidad de sangre que necesitan.

Cuando la insuficiencia cardíaca está muy avanzada, puede aparecer la respiración de Cheyne-Stokes (respiración periódica). En este patrón de respiración poco frecuente, la persona respira de forma rápida y profunda, luego de forma más lenta y finalmente la respiración se interrumpe durante varios segundos. La persona comienza entonces a respirar de forma más rápida y profunda y se repite el patrón regularmente una o dos veces por minuto durante un periodo de tiempo. La respiración de Cheyne-Stokes se produce a causa de una disminución del flujo sanguíneo hacia el cerebro, que comporta que las zonas del cerebro que controlan la respiración no reciban suficiente oxígeno. Las personas con insuficiencia cardíaca también pueden sufrir una forma menos grave de trastorno respiratorio denominado apnea del sueño. La apnea obstructiva del sueño se presenta cuando una persona con exceso de líquido permanece en posición horizontal, lo que permite que se acumule líquido alrededor de la garganta. Este líquido puede obstruir parcialmente las vías respiratorias durante el sueño, cuando las vías respiratorias altas se relajan. La cantidad de sueño profundo se reduce, produciéndose somnolencia diurna.

Diagnóstico:

• Historia clínica detallada
• Evaluar
• cardiomegalia
• auscultación
• hepatomegalia dolorosa
• retención de líquidos
• Elevación de la presión venosa del cuello
• Pruebas de laboratorio
• ECG
• Ecocardiograma
• Marcadores biológicos

Tratamiento:

Para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, los pacientes se clasifican en 4 grupos: A,B,C y D.

Grupo A: incluye a los pacientes con factores de riesgo sin alteraciones estructurales ni fisiológicas.

Grupo B: aquellos con alteraciones estructurales sin sintomatología.

Grupo C: aquellos pacientes que presentan alteraciones estructurales con síntomas.

Grupo D: aquellos pacientes que están en la fase terminal con síntomas propios de esta condición.

Tratamiento para grupos B, C y D:

• Los Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IACE) son uno de los pilares del tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Estos fármacos no solo reducen los síntomas y la necesidad de hospitalización sino que también prolongan la vida. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IACE) disminuyen la concentración sanguínea de la hormona angiotensina II y por tanto de la aldosterona (que normalmente contribuyen a incrementar la tensión arterial. Como consecuencia de ello, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IACE) dilatan las arterias y las venas y ayudan a los riñones a eliminar el exceso de agua, disminuyendo así el trabajo del corazón. Estos fármacos también pueden tener efectos directos beneficiosos sobre el corazón y las paredes de los vasos sanguíneos.

• Los betabloqueantes se utilizan a menudo junto con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina para tratar la insuficiencia cardíaca y son otro de los pilares del tratamiento de este trastorno. Al bloquear la acción de la hormona noradrenalina (que hace que el corazón bombee de forma más rápida y enérgica), estos fármacos mejoran a largo plazo la funcionalidad del corazón y la supervivencia. Los betabloqueantes pueden reducir inicialmente la potencia de las contracciones cardíacas, por lo que se suelen introducir una vez se ha estabilizado la insuficiencia cardíaca con otros fármacos. En las personas que tienen insuficiencia cardíaca por disfunción diastólica, los betabloqueantes se utilizan para ralentizar la frecuencia cardíaca y relajar el músculo engrosado o rígido. Así, el corazón puede llenarse de sangre de modo más completo.
• Los vasodilatadores (fármacos que dilatan los vasos sanguíneos) no se utilizan con la misma frecuencia que los inhibidores de los receptores de la angiotensina II, que son más efectivos. Sin embargo, las personas que no responden a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o que no pueden tomarlos, pueden beneficiarse de los vasodilatadores, como la hidralazina, la isosorbida dinitrato y la nitroglicerina en forma de parches o en aerosol. En algunas personas con síntomas avanzados de la enfermedad, estos medicamentos pueden mejorar la calidad y la cantidad de vida cuando se administran conjuntamente con los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o los inhibidores de la angiotensina.
• La digoxina , uno de los fármacos más antiguos utilizado para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, aumenta la potencia de cada latido cardíaco y desacelera la frecuencia cardíaca cuando esta es demasiado rápida. La digoxina ayuda a aliviar los síntomas en algunas personas con disfunción sistólica, especialmente si hay fibrilación auricular, pero no prolonga la vida.